Virker akupunktur? Artikkel i Tidsskriftet, Legeforeningen 28.11.17

Forfattere: Arne Johan Norheim, Oscar Heyerdahl, Nils Lystad, Terje Alræk

Hvorvidt akupunktur virker og hvor stor den eventuelle effekten er, har vært et omstridt tema i mange år. Mye taler for at effekten av akupunktur er klinisk relevant.

Akupunktur brukes både i allmennhelsetjenesten og i sykehus. Mange pasienter rapporterer om effekt av behandlingen. Det er også utarbeidet flere faglige kliniske retningslinjer som inkluderer bruk av akupunktur, blant annet for kroniske lave ryggsmerter (1), svangerskapskvalme (2), migrene (3) og tensjonshodepine (4).

Forskningsmessig knytter det seg likevel skepsis til behandlingsformen. Dette har blant annet å gjøre med at det har vært vanskelig å påvise klinisk relevante forskjeller mellom ekte akupunktur og narreakupunktur. Narreakupunktur kan være nåler som penetrerer minimalt eller bare berører huden i anatomisk definerte akupunkturpunkter eller nåler satt vilkårlig på huden.

Hva viser forskning?
Undersøkelser med funksjonell MR tyder på at narreakupunktur ikke er uvirksomt (5, 6). Dermed er det utfordrende å anvende narreakupunktur som kontroll mot ekte akupunktur i randomiserte, placebokontrollerte studier (7). Likevel antyder nyere forskningsresultater der man har brukt individuelle pasientdata at det er en spesifikk nåleeffekt ved akupunktur.

En metaanalyse fra 2012 viste at akupunkturnåler virket bedre enn placebo ved hodepine og ulike kroniske smertetilstander (8). Cochrane-oversikter indikerer også positiv effekt av akupunkturnålestikk mot fibromyalgi og gonartrose (9, 10). Felles for flere av kunnskapsoppsummeringene er imidlertid at effekten av det isolerte nålestikket er moderat, som i Cochrane-oppsummeringen om akupunktur ved fibromyalgi (9).

Akupunktur gitt som i tillegg til standard medisinsk behandling øker den kliniske effekten ved for eksempel kronisk hodepine (11), kroniske lave ryggsmerter (12), kroniske nakkesmerter (13), dysmenoré (14) og allergisk rhinitt (15).

Metodene som brukes ved effektforskning har til hensikt å si noe om effekten av en intervensjon uavhengig av kontekst (16). Behandling med akupunktur, og svært mange andre behandlinger, består imidlertid av en rekke bestanddeler som fungerer best når de er gitt i sammenheng. Hvis man utelukkende undersøker effekten av selve nålestikket ved akupunktur, risikerer man å overse faktorer i behandlingssituasjonen som også er av klinisk betydning (11).

Slike utfordringer ved effektforskning, der elementer tas ut av sin sammenheng, ser man også innen andre komplekse og kontekstsensitive behandlingssituasjoner, for eksempel fysioterapi og rehabilitering (17). Konteksten kan antagelig også ha betydning ved andre behandlingsformer. Nylig ble det for eksempel publisert en norsk studie der placebokirurgi hadde samme effekt som ekte kirurgi ved en type skulderlidelser (18).

En innvending mot å inkludere uspesifikke effekter og kontekst når man forsøker å estimere effekten av akupunktur, er at placebo kan utgjøre en vesentlig del av den samlede effekten (19, 20). Sett fra et klinisk ståsted kan det imidlertid være vel så kunnskapsgenererende å anvende en pragmatisk (fleksibel) forskningsdesign (21), noe som er bedre egnet for å ta opp i seg kontekstuelle, komplekse sammenhenger. En slik metodikk gjenspeiler kanskje i større grad klinikerens virkelighet (22).

Utfordringer med narreakupunktur
Gullstandarden for kontroll ved randomiserte, kontrollerte, blindede studier er en kontrollbehandling som er fysiologisk uvirksom og troverdig. En generell utfordring, som i særlig grad er relevant for akupunktur ved randomiserte, kontrollerte studier, oppstår når kontrollbehandlingen også har en effekt utover placebo (23, 24).

I tillegg til placeboeffekten knyttet til forventningen om resultatet av behandlingen vil det i akupunkturstudier også være en forventningseffekt hos pasienten overfor selve den sensoriske opplevelsen ved nålestikket. Denne «sensoriske forventningen» kan muligens gi et aktivt bidrag til den samlede kliniske effekten (25). Studier viser at selv ikke-penetrerende nåler gir både sensorisk og fysiologisk aktivering (26). Forskjellen i effekt vil derfor ikke være forskjellen mellom akupunktur og placebo, det vil snarere være en dose-respons-sammenheng mellom to former for sensorisk stimulering.

Når narreakupunktur har en effekt og forskjellen i effekt mellom narreakupunktur og ekte akupunktur er liten, kan det bety at narreakupunktur også har reelle terapeutiske effekter (27). Slike små forskjeller kan fremstilles ved å standardisere målingene i en felles måleskala før data gjennomgår metaanalyse, ved å anvende en statistisk metode kalt «standardisert gjennomsnittlig forskjell» (SMD) (28). Narreakupunktur versus ingen behandling har betydelig større effekt enn annen fysiske narrebehandling versus ingen behandling (SMD 0,4 versus 0,26) (29).

Den samlede kliniske effekten av akupunktur er ved mange kliniske tilstander ca. 0,5 SMD, en effektstørrelse på linje med den man ser ved mange andre medisinske behandlinger (30, 31). Basalforskning har bidratt med potensielle biologiske forklaringsmekanismer (32). Det fysiologiske grunnlaget kan i varierende grad være responser i det autonome nervesystem, på spinalt eller cerebralt nivå (33).

Påvist placeboeffekt har ført til at noen forskere har frarådet bruk av akupunktur (34). Effekt av kontrollintervensjon dokumenterer imidlertid ikke at akupunktur ikke virker. Snarere vil slik tenkning introdusere en potensiell skjevhet overfor akupunktur, som dessverre også ses i ulike kunnskapsoppsummeringer (35).

Hvorfor akupunktur?
Ved å sammenligne akupunktureffekt med anbefalt standard medisinsk behandling påvises signifikante og, for behandlerens og pasientens hverdag, klinisk relevante helseeffekter.

Akupunktur har dessuten en bivirkningsprofil som er mer gunstig enn bivirkningene ved mange medikamenter (36) og er aktuelt når det gjelder problematisk bruk av opiater for smertetilstander (37).

Klinisk erfaring og forskning viser at responsevnen hos enkeltindivider er forskjellig (38, 39). Ettersom akupunktur har dokumentert effekt på en del vanlige lidelser, vil metoden kunne være til nytte for de pasienter som responderer på behandlingen.

Publisert: 28. november 2017
No. 2017/22, 7. november 2017
Tidsskr Nor Legeforen 2017
DOI: 10.4045/tidsskr.17.0478

Referanser: http://tidsskriftet.no/2017/11/debatt/virker-akupunktur