Smerte

Britenes anerkjente NICE-guidelines anbefaler akupunktur som behandling ved kroniske smerter, samtidig som de fraråder bruk av opioider. Akupunkturbehandling brukes som smertelindring hver dag i det norske helsevesenet. De som jobber med smertepasienter ute i klinikk og sykehus ser at det virker, og de tilbyr det som kan hjelpe pasientene. Til tross for denne praksisen og omfattende dokumentasjon på effekt, får akupunktørene fortsatt ikke bidra i helsevesenet som autorisert helsepersonell.

Seminar om akupunktur på Smertekonferansen

Sett i lys av dagens aktuelle tema om smerte og smertebehandling, gjengir vi her på nytt et redigert referert fra et seminar arrangert av Akupunkturforeningen i 2015. Det var i forkant av Smertekonferansen arrangert av Norsk Smerteforening (NOSF) samme året som Akupunkturforeningen hadde invitert sine medlemmer til to dagers dypdykk i smertebehandling, mekanismene som forårsaker smerter, og forskning som er gjort på dette. Hugh MacPherson, som dessverre gikk bort i 2020, var en pioner innen akupunkturforskning. Han foreleste den første dagen og var blant annet innom tema om smerte – effekten av akupunktur og de grunnleggende fysiologiske mekanismene involvert. Han ble avløst av Per Brodal, som har lang erfaring innen eksperimentell nevroanatomi. Hans forelesing omfattet smerte i et nevrobiologisk perspektiv.

Under en tidligere Smertekonferanse i regi av NOSF fremkom det at smerte er en ubehagelig opplevelse som assosieres med ødeleggelse av vevet. Definisjonen er hentet fra International Association for the Study of Pain (IASP). Det ble også gitt flere forklaringer på smerte, bl.a. at smerte har en fysisk og en følelsesmessig del, og at det ofte er sosiale og eksistensielle forhold som virker inn på opplevelsen av smerte. Dette skjer på to nivåer:

a) Primær – selve smerteopplevelsen, «rådata»

b) Sekundær – alle tanker, følelser, tidlige minner som er assosiert med smerten; angst, stress og bekymringer.

Menneskers opplevelse av smerte er en blanding av disse to nivåene.

Uenigheter om akupunkturens effekt

Selv om akupunktur er mye brukt for kroniske smerter, er det fortsatt betydelig uenighet om dens effekt. Akupunktur er en kompleks intervensjon og i den vestlige verden kan de tradisjonelle kinesisk medisinske, anatomiske og fysiologiske forklaringsmodellene fortsatt oppleves som problematiske, noe som skaper utfordringer på flere områder.

I 1971 da fire kjente amerikanske leger besøkte Kina for å studere den kinesiske akupunkturmetoden, skal den ene legen, Samuel Rosen, ha uttalt ved hjemkomsten:

Vi er idioter hvis vi ikke undersøker dette nærmere.

Heldigvis er det flere med dem som i moderne tid har hatt interesse av å undersøke effekten av akupunktur og de grunnleggende fysiologiske mekanismene involvert. Vi ønsker oss en klar forklaring på hvorfor akupunktur virker og hvordan akupunktur skal praktiseres.

Fagfeltets kompleksitet ikke godt nok ivaretatt

Når det forskes på akupunktur blir som oftest ikke fagfeltets kompleksitet godt nok ivaretatt. En av årsakene til dette er at akupunktører ikke forsker i eget fagfelt, men at dette blir utført av andre yrkesgrupper med liten eller ingen kunnskap om akupunktur.

Akupunktur har en rekke utfordringer når det gjelder å utarbeide en hensiktsmessig metode og design i akupunkturstudier. Resultatet av dette er at det som undersøkes, og konklusjonene som gis, ofte ikke er representative for virkeligheten i en akupunkturpraksis. Dette er utfordringer forskerne møter på, men som de også forsøker å finne løsninger for.

Et verktøy som er utarbeidet for å bedre kvaliteten på akupunkturstudier er Standards for reporting interventions in controlled trials of acupuncture – STRICA (2010), hvor bl.a Hugh MacPherson har vært en foregangsmann i dette arbeidet.

Hugh MacPherson

Hugh MacPherson hadde mer enn 30 års erfaring som akupunktør, og var en av våre fremste forskere innen fagfeltet. Han var seniorforsker ved Department of Health Sciences, University of York, og klinikkleder ved York Clinic for Integrated Healthcare. Han grunnla også i sin tid Northern College of Acupuncture, som ble den første britiske skolen med universitetsgrad for akupunktører. Han stod også bak flere bokutgivelser som omhandler akupunktur i praksis, forskningsstrategi og integrering av øst-asiatisk medisin i moderne helsevesen.

Etter mange år som terapeut begynte MacPherson å forske – som en hobby. Han opplevde å se at resultatene fra klinikk ikke samsvarte med forskningsresultatene. Det var heller ikke gjort nok forskning og siden han hadde engasjementet på plass ville han gjøre noe med dette.

Interessen hans har vært svært variert og innebærer både forskning på effekt, bivirkninger og virkningsmekanismer. Han gjorde også undersøkelser rundt pasientsikkerhet og økonomiske fordeler ved bruk av akupunktur, både for pasient og samfunn. I tillegg var han svært opptatt av forskningsmetodikk. Han startet Foundation for Traditional Chinese Medicine og Acupuncture Research Resource Centre på 90-tallet, og var som nevnt svært sentral i utarbeidelsen av de såkalte STRICTA-anbefalingene.

I tillegg til å undersøke om akupunktur virker begynte MacPherson etter hvert også å interessere seg for hva som foregår i hjernen når man mottar akupunkturbehandling. Dette førte til en liten studie sammen med kollegaer ved et nevrologisk senter i York, hvor 17 friske personer fikk akupunktur mens de lå i en MR-scanner.

Målet var å utforske forandringer i hjernen ved nåling av akupunkturpunktet Hegu-LI4.

Forskerne så etter endringer i området av hjernen som er assosiert med smerte.

De oppdaget at dette området ble «slått av» i forbindelse med akupunkturbehandlingen. Scanneren målte BOLD-respons (blodoksygennivå) i hjernen og det som så ut til å skje var at akupunktur minsket blodstrømmen, og dermed reduserte aktiviteten i disse områdene av hjernen – «pasienten» følte seg mer avslappet.

Dette viser ikke akkurat hvordan akupunktur virker, men det er med på å vise effekt utover placebo, mente MacPherson.

I følge MacPherson opplevde han i sin tid at det for mange pasienter ikke var så viktig om det var akupunktur som virker eller om det var placebo, så lenge de fikk hjelp med sin smertetilstand. For andre var det viktig å få fakta på bordet og undersøke om behandlingen virkelig virker. Han sa;

Leger har begrensede metoder for å behandle smerte. Utover smertestillende medikamenter, som både kan ha alvorlige bivirkninger og være vanedannende, er det som regel ikke behandling å tilby denne pasientgruppen. Derfor er det stadig flere som går til akupunktører med sine smerter, istedenfor til fastlegen.

Man ser at akupunktur kan ha effekt og det er årsaken til den store aksepten for bruk av akupunktur.

Evidence-based medicine

Evidence-based medicine (EBM) handler om å sørge for at beslutninger som fattes når det gjelder valg av omsorg/behandling er tatt på grunnlag av de mest up-to-date, solide, pålitelige, vitenskapelige bevis:

…. integrating individual clinical expertise with the best available external clinical evidence from systematic research.

Dette mente MacPherson var en stor utfordring.

De beste bevisene som gis gjennom forskningsstudier følger et hierarki, med systematiske oversikter/metaanalyser på topp, videre følger randomiserte kontrollerte studier (RCT), Cohort-studier og deretter case-studier.

Ifølge MacPherson defineres akupunktur på to måter som står i kontrast til hverandre:

Simple intervention: innstikk av nål (man ser bare på hva nålen gjør isolert – ikke hele «omsorgspakken»).
Complex intervention: Hele «omsorgspakken» (det er bedre å se på de langvarige skadene: Hva kan pasienten selv gjøre videre. En mer fundamental forandring for pasienten).

Disse to intervensjonene har ulike mekanismer som fører til at det er ulike måter å forske på:

Simple interventions Complex intervention
Spørsmål om effekt utover placebo / Spørsmål om sammenlignbar effekt
Er akupunktur bedre enn sham? Er akupunktur generelt gunstig?
Metode: Forklarende RCT / Metode: Pragmatisk RCT
Passiv pasient / Aktiv pasient
Sammenligning med sham / Sammenligning med standard behandling
Relevant for å identifisere en «spesifikk» effekt av nålingen / Relevant for kostnadseffektivitet og beslutningsprosesser

For å analysere om akupunktur er effektivt gjør man en pragmatisk studie. Man sammenlikner en intervensjon med en annen (ikke med en placebo). Dette er det både fordeler og ulemper ved, mente MacPherson.

FORDELER
– Evalueringen er av den samlede effekten – det vil si det som interesserer pasient og terapeut
– Akupunktur er basert på rutinemessig praksis – inkluderer råd og livsstilsendringer
– Kan inkludere kostnadseffektiv analyse
– Relevant for politikere og beslutningstakere.

ULEMPER
– Ingen måter å skille spesifikk fra ikke-spesifikk («placebo») effekter
– Mindre klarhet om hvilke komponenter av akupunktur som er effektive og hvilke som ikke er det
– Større utvalgsstørrelser kan være nødvendig.

MacPherson opplevde i sin tid at det var vanskelig å få publisert slike studier, men han mente det likevel var verdt å forsøke. Han fortalte den gang at det var en ny trend mot mer pragmatiske studier, og sa også at ENCAM hadde uttalt at de ikke ønsket å se flere sham-kontrollerte studier på akupunktur. Dette mente han var et skifte i riktig retning.

Placebo eller virkelig effekt?

Det har kommet en betydelig mengde bevis gjennom årene på at akupunktur har effekt utover placebo. MacPherson var selv en del av Vickers et al studien fra 2018; Acupuncture for chronic pain: individual patient data meta-analysis. Studien ble finansiert av US National Institutes for Health og UK National Institute for Health Research, og inkluderer 29 randomiserte kontrollerte studier med data fra 17.922 pasienter. Resultatene her viser at akupunktur er bedre enn vanlig pleie, og bedre enn sham for behandling av rygg- og nakkesmerter, slitasjegikt og kronisk hodepine.

Til tross for de positive resultatene har det likevel vært rettet en del kritikk mot studien. Kritikken har blant annet gått ut på at akupunktur ble funnet til å være av liten nytte. Andre har stilt spørsmål ved om den kliniske effekten av akupunktur er så god at det er verdt å bruke klinisk. Dette mente MacPherson er i strid med hva studien viser, nemlig at akupunktur var statistisk overlegen både sham-kontroll og ingen akupunktur (standard behandling), for alle smertetypene som ble undersøkt.

Alle med p (sannsynlighet) verdier mindre enn 0.001 (én sjanse av tjue (p-verdi 0.05) er alt det som behøves for å etablere statistisk signifikans). NSAIDs, som er den mest vanlige farmakologiske behandlingen for kroniske smerter, kontra placebo for smertereduksjon har effektstørrelse 0.23 (0.15 to 0.31) (Bjordal et al BMJ 2004) Non-steroidal anti-inflammatory drugs, including cyclo-oxygenase-2 inhibitors, in osteoarthritic knee pain: meta-analysis of randomised placebo controlled trials – dette er nesten likt akupunktur (0,2).

NSAIDs har også dårlige resultater når det kommer til trygg behandling. I følge studien Tramer et al Pain, 2000 Quantitative estimation of rare adverse events which follow a biological progression: a new model applied to chronic NSAID use – ScienceDirect, dør 2000 pr år i Storbritannia av å ta NSAIDs i mer enn to måneder.

The Acupuncture Triallist Collaborations (ATC), som MacPherson var en del av, mener det er viktig å finne svarene på om akupunktur er bedre enn placebo (sham), og om akupunktur er bedre enn ikke-akupunktur kontroll (standard behandling osv). Sekundære spørsmål som de også mener vi trenger svar på er hvilke aspekt ved akupunktur er bedre/dårligere? Og hvordan påvirker valg av kontrollgruppe effektutfallet? Både akupunktur og sham-kontrollen (nål, ikke-nål basert, penetrering av nål, ikke-penetrerende nål, på akupunkturpunkt, på ikke-akupunkturpunkt) varierer mellom studiene. Dette gjør det vanskeligere å sammenligne resultatene og finne signifikante forskjeller. Det samme gjelder for om akupunktur er bedre enn ikke-akupunktur kontroll (standard behandling osv), dette varierer også mellom studiene.

MacPherson mente at

Variasjoner i effekt avhenger av hvilken metode man bruker.

Vi har så mange variabler og derfor blir akupunktur vanskeligere å undersøke enn medisiner. For å finne små forskjeller må du ha store utvalgsstørrelser. Bare svært store studier bør brukes til å undersøke størrelsen på «placebo»-komponent (effektstørrelse på 0,2 krever ~ 1000 pasienter). Ved f.eks å sammenlikne ulike akupunkturstiler vil man trenge enda større studier (effektstørrelse på 0,1 krever ~ 4000 pasienter).

MacPherson mente også at det ville bli en høyere effekt av akupunktur dersom kontroll har en mindre fysiologisk effektiv kontroll, fordi kontrollen du bruker har en enorm effekt på hvilke resultat du får. Forskningsresultater har vist at sham-akupunktur er altfor fysiologisk aktiv til at det kan fungere som kontroll. Ved effektstudier mente han at man bør bruke andre kontrollmetoder, eksempelvis kontrollere mot andre behandlingsformer. Det er bedre å sammenlikne med standard medisinsk behandling enn en intensiv kontroll.

Samtidig mente han at det må tas hensyn til at akupunkturbehandling er langt mer enn nåling. En placebokontroll for alle komponenter spesifikk til akupunktur er derfor ikke mulig.

Løsningen er å prioritere såkalte «pragmatiske» RCT-studier.

Den norske studien Acubreast er en slik studie. The skeptics run out of steam!, mente MacPherson. Har du gode argumenter og fakta så er det vanskeligere å argumentere mot.

Per Brodal og smerte i et nevrobiologisk perspektiv

Per Brodal er professor emeritus i nevrobiologi ved Universitetet i Oslo. Han har drevet eksperimentell hjerneforskning i mer enn 30 år og har i tillegg omfattende undervisningserfaring for ulike grupper helseprofesjoner på grunn- og spesialistnivå. Han har også skrevet flere lærebøker, blant annet klassikeren Sentralnervesystemet (Universitetsforlaget, 5. utgave 2013).

The whole problem with the world is that fools and fanatics are so certain of
themselves, and wiser people so full of doubts. – Bertrand Russel

Sannheten er den at man ikke kan hjelpe alle med kroniske smerter, ifølge Brodal. Behandlingen må individualiseres og er en form for eksperiment hver gang. Det gjelder for alle terapeuter/leger, inkludert akupunktører.

For å kunne gi en faglig forsvarlig behandling er det for akupunktører som har sin utdanning innenfor tradisjonell kinesisk medisin, også viktig med god kunnskap og kompetanse om den biologiske medisinen og de nevrologiske prosessene som skjer i forbindelse med smertetilstander. Vedvarende smerte er alltid kompleks, og består av mange komponenter som sammen utgjør et stort smertebyggverk. Dette stiller klinikeren overfor helt andre problemer enn de fysiologen møter, og som studerer smerte eksperimentelt.

Ifølge Brodal har forskere fått mye kritikk for hvordan de bruker begreper (ikke fordi forskningen er dårlig). Til tross for tidligere tiders eksplosjon av kunnskap om de nevrobiologiske prosessene som ligger bak smerte, har det vært et enormt gap i oversettelsen av denne informasjonen til smertebehandling. Pr 2015 hadde selv de mest avanserte smertebehandlingsformene moderat til god smertelindring for mindre enn 30% av pasientene med kronisk ikke-ondartede typer smerte (T.S. Jensen. Nature Rev Neurosci.6:505, 2005).

Smerter, angst og tretthet er livsviktige varslere – det er varsler om «trussel». Det er ikke meningen at denne alarmen skal kunne ignoreres. De gir ubehag, uro og lidelser, og gir signaler om å endre atferd. Målet er overlevelse.

Perifere mekanismer

Selv om kinesisk medisin har en annen forklaringsmodell enn den biologiske medisinen og den nevrovitenskapelige, er det som nevnt viktig og nyttig for akupunktører å også forstå og kjenne til de nevrologiske prosessene som skjer i forbindelse med smertetilstander.

Brodal forklarte dette på en lettfattelig og god måte. Nociseptorer er frie endeforgreninger av aksoner. De signaliserer mekaniske påkjenninger, sterke temperaturavvik, celleskade og inflammasjon, de reagerer på alt som ikke skal være der, vevsskade eller noe som vil føre til vevsskade. I ryggmargens dorsalhorn skjer det modulering av de innkommende signalene fra nociseptorene, slik at signaltrafikken videre hemmes eller forsterkes. Et stort antall transmittere og reseptorer i dorsalhornet bidrar til komplekse synaptiske interaksjoner. Synaptisk plastisitet kan endre dorsalhornnevronenes eksitabilitet i timer til måneder (år?), og medvirker ved kroniske smertetilstander.

Hva er grunnlaget for at vi opplever smerte?

Hjernens organisering omfatter utbredte, oppgavespesifikke nettverk. Nettverkene overlapper og «deler» spesifikke nevrongrupper. Nettverk for målrettede handlinger, for oppmerksomhet, for kroppsskjema og kroppsbilde for motivasjon/affekt/emosjoner og for smerte. Dette gir individuelle forskjeller på smerteopplevelse.

Vi antar at subjektiv smerteopplevelse avhenger av samtidig – sannsynligvis synkronisert – aktivitet i et relativt konstant nettverk i hjernebarken, ifølge Brodal. Sentrale knutepunkter i nettverket er de sekundære og primære somatosensoriske områdene. Selv om områdene har ulike oppgaver, kan ikke smerteopplevelsen lokaliseres til en enkelt del av nettverket.

Smertehukommelse

Selv om smerte kan blekne fort, sitter det noen spor igjen i amygdala som kan føre til at man kan få en opplevelse av «ny» smerte på samme sted som «gammel», fantomsmerter som er lik smerter som ble opplevd før amputasjonen, eller at man får en reaktivering av «gammel» smerte ved situasjoner med sterkt psykisk stress.

Det går an å få kontroll, litt og litt – det er en læringsprosess

Et eksempel på betinget frykt er der dyr blir innlært med pip og påfølgende smerte. Og et eksempel på en stress-modell som utløser hjelpeløshet er rotter som utsettes for ubehagelig stimuli de verken kan forutse eller unngå. I følge Brodal skjer det endring av reseptorer og transmittere i flere deler av hjernen. Psykiske påkjenninger gir endringer i hjernens struktur og biokjemi og målet for behandling er å gi pasienten en opplevelse av kontroll som de ikke hadde før.

Forstyrrelse av «indre modeller»

Hvorfor får noen langvarige smerter (mens de fleste ikke får det)? Brodal forklarte at ved et traume eller en hendelse forstyrres de indre modellene – «termostaten» henger seg opp og dette fører til en tolkning (mening). Når traume/hendelsen er uforståelig og ukontrollerbar («kronisk»), tolkes dette som «farlig» og kan gi vedvarende symptomer og lidelse. Disponerende faktorer kan være genetikk (reseptorer), tidligere erfaringer – spesielt tidlig barndom (epigenetikk), personlighet – katastrofetenkning og midlertidig nedsatt mestringsevne. Er traumet/hendelsen forståelig og kontrollerbar tolkes dette som noe ufarlig og smerten blir ikke langvarig.

Men «kroniske» tilstander kan også endres raskt.

Fellestrekk er oppdatering/kalibrering av nettverk; en reaktivering av indre modeller.

Forventninger om effekt

Når pasienten blir bra er det en spesifikk virkning av behandling. Uansett går kroniske lidelser i svingninger – men blir du bedre så er dette betinget, ifølge Brodal. Du har en god erfaring som du tar med deg videre i neste behandling – forventningseffekt (placebo). Samme stimulus kan gi forskjellig respons avhengig av forventning. Oppfattet kontrollbarhet av smerte påvirker både smerteopplevelsen og aktiveringen av det kortikale «smertenettverket».

Placebo er et ledd i vår evne til selvregulering, forklarte Brodal. Placebo-responser kan ses på som deler av et større repertoar av tiltak som vi har til rådighet når påkjenninger (stress) truer organismens, eller vår følelsesmessige stabilitet. Placebo-responser omfatter emosjonelle, kognitive og fysiologiske endringer.

Nytt smerteparadigme

Helt tilbake fra 70-tallet og frem til nyere tid har det kommet en stor mengde ny kunnskap om smerte som utfordrer mange av de intuitive antakelsene om hva som forårsaker smerte, og hva smerte egentlig er som fenomen.

Den smertedempende effekten til akupunktur er blitt forsket på i mer enn 60 år, og viser at både opoide nevropeptider og non-opoide nevropeptider er involvert i den analgetiske effekten til akupunktur. De non-opoide nevropeptidene som syntetiseres ved akupunktur har blitt undersøkt både for sin analgetiske effekt, men også for sin anti-inflammatoriske effekt. Studier har vist at akupunktur er effektivt ved smerter forårsaket av inflammasjon og kreft, i tillegg til viscerale og nevropatiske smerter.

En biomedisinsk og biomekanisk, patologisk vevsskade-modell dominerer fremdeles mange helserelaterte utdannelser, men denne modellen kommer til kort når personer opplever smerte uten vevsskader eller når smerte er fraværende til tross for vevsskade.

Brodal oppsummerte sin forelesning med noen ord fra Trygve Braatøys bok Pasienten og lægen. Cappelen, 1952:

En har samtidig erkjent at det ikke er noen motsetning mellom tekniske, anatomisk-fysiologiske detaljer og helhetsbetraktninger uttrykt i psykologiske vendinger.

En har kanskje også fått en anelse om at den som samtidig kan se og påvirke detalj og helhet, har størst sjanse til å lykkes.

Altså, den har størst sjanse til å lykkes som klarlegger alle mulige «innganger» hos den enkelte pasient, og behandler deretter.