Faktaark: Kvalme/oppkast og akupunktur
Mange pasienter som gjennomgår cellegift erfarer kvalme og oppkast (1,2). Symptomene kan være alvorlige og svekke pasientens livskvalitet (3). Mange opplever følelsesmessig utmattelse (4), og økte kreftrelaterte symptomer slik som kakeksi, slapphet og generell svakhet (5,6).
Postoperativ kvalme og oppkast (PONV) er vanlige plager etter generell, regional eller lokal anestesi (7). Disse symptomene kan forekomme hos opptil 80% av pasienter (8).
Kvalme og oppkast oppleves ofte av kvinner tidlig i svangerskapet; prevalensen er 50-80% for kvalme, og 50% for oppkast og brekninger (9,10). Symptomene er mest vanlig i første trimester, mellom 6. og 12. uke, men hos noen varer symptomene lenger, opptil 20% av gravide kvinner kan dette fortsette lenger enn 20 uker (11,9). Vedvarende oppkast kan være assosiert med vekttap, dehydrering og elektrolyttforstyrrelser, og kan føre til sykehusinnleggelse (9). Symptomene er antatt å være assosiert med økende nivåer av humant koriongonadotropin (hCG) eller østrogen (12). Kvinner som har kvalme og oppkast under svangerskapet kan oppleve betydelige fysiske og psykologiske påkjenninger (13,14,15). Symptomene kan påvirke daglige aktiviteter og relasjoner, og resultere i tapt produktivitet og økte helsekostnader (13,16).
Medikamentell behandling for kvalme og oppkast består av 5-HT3-reseptorantagonister, antimuskariner, antihistaminer, dopaminantagonister, kortikosteroider og vitaminer (dvs. B6 og B12). Bivirkninger av tidligere legemidler (for eksempel thalidomid) har ført til en forsiktighet på forskrivning av medisiner i første trimester av svangerskapet.
Akupunktur anbefales som behandling i både kliniske retningslinjer og veiledere i Norge, også i det nasjonale handlingsprogrammet med retningslinjer for palliasjon i kreftomsorgen i Norge.
Hvordan kan akupunktur hjelpe ved kvalme og oppkast?
Akupunktur for postoperativ kvalme og oppkast (PONV) (Ezzo 2006a) er godt dokumentert. En systematisk oversiktsartikkel basert på 40 studier og nesten 5000 pasienter, viste at akupunktur har vesentlig bedre effekt enn “narrebehandling” og minst like god som kvalmestillende legemidler, og med minimale bivirkninger (Lee 2009). En nylig oppdatering av denne Cochrane-rapporten fant at det ikke er noen forskjell mellom stimulering av akupunkturpunktet PC 6 og antiemetiske legemidler for å hindre PONV. Det er behov for høykvalitetsstudier som ser på bruken av en kombinasjon av PC6 akupunkturstimulering og antiemetisk legemiddel over legemiddelprofylakse (Lee 2015).
Andre kliniske studier har også vært gjennomgående positive: Akupressur på akupunkturpunktet PC 6 (Soltani 2010), akupunkturpunksinjeksjon av droperidol på PC 6 (Zhu 2010), 24-timers akupunkturstimulering (Frey 2009), akupunktur på flere punkter (Ayoglu 2009), akupunktur på PC 6 (Puyang 2009, Frey 2009) og øreakupunktur (Sahmaddini 2008). Det er også publisert en mindre konsistent oversiktsartikkel på kvalme og oppkast ved keisersnitt etter nevroaksial anestesi. Her var det kun inkludert 6 studier (Allen 2008), og resultatene var sprikende. Forfatterne konkluderte med at det ikke var mulig å trekke en sikker konklusjon på effekten av forskjellig stimulering av PC 6.
For kjemoterapi-indusert kvalme og oppkast er det også betydelige evidens som støtter akupunktur og tilhørende prosedyrer, selv om denne ikke er like sikker som ved PONV. En ny systematisk gjennomgang og meta-analyse fant at akupressur reduserte alvorlighetsgraden og utsatte kvalme. Det var imidlertid ingen nytteeffekt på forekomsten eller frekvensen av oppkast. Studien foreslår at akupressur har en beskyttende effekt på kjemoterapi-indusert kvalme og oppkast, mens det er behov for mer veldesignede kliniske forsøk med flere deltakere, for å trekke en endelig konklusjon (Miao 2017).
En systematisk oversiktsartikkel viser at elektroakupunktur (men ikke manuell akupunktur) reduserte forekomsten av akutt oppkast, og selv-administrert akupressur synes å ha en beskyttende effekt mot akutt kvalme og kan lett bli undervist til pasienter (Ezzo 2006b). Påfølgende individuelle studier av akupunktur eller elektroakupunktur (Yang 2009, Du 2009. Sima 2009; Gottschling 2008) har alle rapportert betydelige fordeler, mens de studiene hvor akupressur påføres med et armbånd har vist sprikende resultater (Jones 2008, Molassiotis 2007, Shin 2006).
For kvalme og oppkast i svangerskapet har resultatene vært mindre overbevisende; med en blanding av positive og tvetydige resultater i henhold til Ezzo et al (2006a). Dette gjelder både en systematisk gjennomgang og senere studier (Aghadam 2010, Shin 2007; Heazell 2006). En systematisk gjennomgang dekket ulike behandlinger, blant annet akupunktur, ingefær, vitamin B og medisiner. Her konkluderte forfatterne med at det er en mangel på høykvalitetsevidens for å støtte råd på noen av tiltakene (Matthews 2010).
Akupunktur, elektroakupunktur eller akupressur har vært brukt med god virkning som behandling for kvalme og oppkast som oppstår i ulike andre forhold, for eksempel opioidindusert (Zheng 2008) kvalme og oppkast, strålebehandling-indusert (Roscoe 2009; Bridge 2003) kvalme og oppkast, og etter hjerteinfarkt (Dent 2003).
Det er karakteristisk for nesten alle vestlige studier av akupunktur for kvalme og oppkast, at de har benyttet kun et akupunkturpunkt PC 6. Selv om dette punktet er absolutt sterkt indikert for disse symptomene og ser ut til å ha en spesifikk virkning, er det på ingen måte det eneste punktet som benyttes ved kvalme og oppkast i den kliniske hverdagen. I tradisjonell praksis benyttes en blanding av forskjellige punkter relatert til individuelle pasientkarakteristikker.
Generelt antas akupunktur å stimulere nervesystemet og føre til frigjøring av nevrokjemiske transportmolekyler (Han 2004; Zhou 2008, Lee 2009). De resulterende biokjemiske endringer påvirker kroppens homeostatiske mekanismer og fremmer dermed fysisk og følelsesmessig velvære (Pomeranz, 1987; Zhao 2008, Samuels 2008; Cheng 2009). Stimulering av enkelte spesifikke akupunkturpunkter har vist seg å påvirke deler av hjernen som er kjent for å redusere følsomhet for smerte og stress, og føre til økt avslapping (Hui 2010). Les mer om dette under virkningsmekanismer.
Akupunktur kan bidra til å lindre kvalme og oppkast ved å:
- regulere magemuskel-elektrisk aktivitet (Streitberger 2006)
- modulere vagusnervesignaler og det autonome nervesystemet (Huang2005)
- redusere vasopressin-indusert kvalme og brekninger, og undertrykke retrograd peristaltiske kontraksjoner (Tatewaki 2005)
- regulere vestibulære aktiviteter i lillehjernen (Streitberger 2006)
Antall behandlinger
Hvor mange behandlinger en pasient trenger er avhengig av pasientens individuelle helsetilstand, type plage og varighet. Det er vanlig å komme til behandling to ganger i uken de første ukene, for deretter å øke tidsrommet mellom behandlingene når pasienten merker bedring av sine plager. Det forskes på å finne optimal behandlingsdose for ulike lidelser og plager – ikke for lite slik at man ikke oppnår ønsket effekt, men heller ikke mer enn det som er nødvendig for å oppnå best behandlingseffekt – såkalt «minimal dosage effect».
Hva skjer under en akupunkturbehandling?
Er akupunktur smertefullt?
Er det noen bivirkninger i forbindelse med akupunktur?
Har alle som setter nåler tilfredsstillende utdanning i akupunktur?
Det er ingen krav til utdanning i akupunktur fra myndighetenes side. Hvem som helst kan stikke nåler. Akupunkturforeningen mener at en 4-årig utdanning, tilsvarende 240 studiepoeng, er det som bør kreves for å kunne gi en trygg og kvalifisert behandling med akupunktur. Mange som bruker nåler som sitt verktøy har kun et helgekurs. Dette er ikke bare et problem for pasientsikkerheten og hvorvidt pasienten får tilstrekkelig og riktig behandling, men også i forhold til utviklingen av faget og profesjonen.
Medisinbruk og akupunktur
Akupunkturforeningen understreker at pasienter alltid skal fortsette å ta de medisiner legen har foreskrevet. Akupunkturbehandlingen kan redusere behovet for ulike medikamenter, men nedtrapping eller seponering skal alltid gjøres i samråd med behandlende lege.
Referanser:
(1) Gralla R et al, Recommendations for the use of antiemetics: Evidence-based, clinical practice guidelines. Journal of Clinical Oncology 1999; 17: 2971-94.
(2) Hesketh P et al, Methodology of antiemetic trials: response assessment, evaluation of new agents and definition of chemotherapy emotogenecity. Supportive Care Cancer 1998; 6: 221-7.
(3) Osoba D et al, Effect of postchemotherapy nausea and vomiting on health-related quality of life. The Quality of Life and Symptom Control Committees of the National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group. Supportive Care Cancer 1997; 5: 307-13
(4) Love R et al, Side effects and emotional distress during cancer chemotherapy. Cancer 1989; 63: 604-12.
(5) Griffin A et al. On the receiving end: V Patient perceptions of the side effects of chemotherapy in 1993. Annals of Oncology 1996; 7: 189-95.
(6) Roscoe J et al, Nausea and vomiting remain a significant clinical problem: trends over time in controlling chemotherapy-induced nausea and vomiting in 1413 patients treated in community clinical practices. Journal of Pain and Symptom Management 2000; 20: 113-21
(7) Watcha MF, White PF. Postoperative nausea and vomiting: its etiology, treatment and prevention. Anesthesiology 1992; 77: 162-84.
(8) Sadhasivam S et al. The safety and efficacy of prophylactic ondansetron in patients undergoing modified radical mastectomy. Anesthesia and Analgesia 1999; 89: 1340-5.
(9) Miller F. Nausea and vomiting in pregnancy: the problem of perception–is it really a disease? American Journal of Obstetrics and Gynecology 2002; 186: S182-S183
(10) Woolhouse M. Complementary medicine for pregnancy complications. Australian Family Physician 2007; 35: 69.
(11) Jewell D. Nausea and vomiting in early pregnancy. American Family Physician 2003; 68: 143-4.
(12) Goodwin TM. Nausea and vomiting of pregnancy: an obstetric syndrome. American Journal of Obstetrics and Gynecology 2002; 186: S184-S189
(13) Attard CL et al. The burden of illness of severe nausea and vomiting of pregnancy in the United States. American Journal of Obstetrics and Gynecology 2002; 186: S220-S227.
(14) Chou FH et al. Psychosocial factors related to nausea, vomiting, and fatigue in early pregnancy. Journal of Nursing Scholarship 2003; 35: 119-25.
(15) Chou FH et al. Relationships between nausea and vomiting, perceived stress, social support, pregnancy planning, and psychosocial adaptation in a sample of mothers: a questionnaire survey. International Journal of Nursing Studies 2008; 45: 1185-91
(16) Piwko C et al. The weekly cost of nausea and vomiting of pregnancy for women calling the Toronto Motherisk Program. Current Medical Research and Opinion 2007; 23: 833-40.
Aghadam SKZ, Mahfoozi B. Evaluation of the effects of acupressure by sea band on nausea and vomiting of pregnancy. Iranian Journal of Obstetrics, Gynecology and Infertility 2010; 13: 39-44.
Allen TK, Habib AS. P6 stimulation for the prevention of nausea and vomiting associated with cesarean delivery under neuraxial anesthesia: a systematic review of randomized controlled trials. Anesthesia and Analgesia 2008; 107: 1308-12.
Ayoglu H et al. The effects of preoperative acupuncture needle and capsicum plaster applications of extra 1, pericardium 6 and large intestine 4 points on preoperative anxiety, postoperative nausea-vomiting and analgesic consumption. Journal of Medical Sciences 2009; 29: 1063-70.
Bridge P et al. Pilot study investigating efficacy of acupressure wristbands for reduction of radiotherapy-induced nausea. Journal of Radiotherapy in Practice 2003; 3: 205-12.
Cheng KJ. Neuroanatomical basis of acupuncture treatment for some common illnesses. Acupunct Med 2009;27: 61-4.
Dent HE et al. Continuous PC6 wristband acupressure for relief of nausea and vomiting associated with acute myocardial infarction: A partially randomised, placebo-controlled trial. Complementary Therapies in Medicine 2003; 11: 72-7.
Ezzo J et al. Cochrane systematic reviews examine P6 acupuncture-point stimulation for nausea and vomiting. Journal of Alternative and Complementary Medicine 2006a; 12: 489-95.
Ezzo J et al. Acupuncture-point stimulation for chemotherapy-induced nausea or vomiting. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006b, Issue 2. Art. No.: CD002285. DOI: 10.1002/14651858.CD002285.pub2.
Frey UH et al. P6 acustimulation effectively decreases postoperative nausea and vomiting in high-risk patients. British Journal of Anaesthesia 2009; 102: 620-5.
Frey UH et al. Effect of P6 acustimulation on post-operative nausea and vomiting in patients undergoing a laparoscopic cholecystectomy. Acta Anaesthesiologica Scandinavica 2009. 53; 1341-7.
Gottschling S et al. Acupuncture to alleviate chemotherapy-induced nausea and vomiting in pediatric oncology – A randomized multicenter crossover pilot trial. Klinische Padiatrie 2008; 220: 365-70.
Han JS. Acupuncture and endorphins. Neurosci Lett 2004; 361: 258-61.
Heazell A et al. Acupressure for the in-patient treatment of nausea and vomiting in early pregnancy: A randomized control trial. American Journal of Obstetrics and Gynecology 2006; 194: 815-20.
Huang ST et al. Increase in the vagal modulation by acupuncture at Neiguan point in the healthy subjects. American Journal of Chinese Medicine 2005; 33: 157-64.
Hui KK et al. Acupuncture, the limbic system, and the anticorrelated networks of the brain. Auton Neurosci 2010; 157: 81-90.
Jones E et al. Acupressure for chemotherapy-associated nausea and vomiting in children. Journal of the Society for Integrative Oncology 2008; 6: 141-5.
Lee A, Fan LTY. Stimulation of the wrist acupuncture point P6 for preventing postoperative nausea and vomiting. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 2. Art. No.: CD003281. DOI: 10.1002/14651858.CD003281.pub3.
Lee B et al. Effects of acupuncture on chronic corticosterone-induced depression-like behavior and expression of neuropeptide Y in the rats. Neuroscience Letters 2009; 453: 151-6.
NY! Lee A, Chan SKC, Fan LTY. Stimulation of the wrist acupuncture point PC6 for preventing postoperative nausea and vomiting. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 11. Art. No.: CD003281. DOI: 10.1002/14651858.CD003281.pub4
Matthews A et al., Interventions for nausea and vomiting in early pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 9. Art. No.: CD007575. DOI: 10.1002/14651858.CD007575.pub2.
Melchart D et al., Acupuncture and acupressure for the prevention of chemotherapy-induced nausea – A randomised cross-over pilot study. Supportive Care in Cancer 2006; 14: 878-82.
NY! Miao, Jing et al., Effects of acupressure on chemotherapy-induced nausea and vomiting-a systematic review with meta-analyses and trial sequential analysis of randomized controlled trials. International Journal of Nursing Studies, Volume 70, 27 – 37
Molassiotis A et al. The effects of P6 acupressure in the prophylaxis of chemotherapy-related nausea and vomiting in breast cancer patients. Complementary Therapies in Medicine 2007; 15: 3-12.
Ouyang MW et al. Prophylactic effect of acupuncture on nausea and vomiting after laparoscopic operation. Chinese acupuncture & moxibustion, 2009; 29: 915-8.
Pomeranz B. Scientific basis of acupuncture. In: Stux G, Pomeranz B, eds. Acupuncture Textbook and Atlas. Heidelberg: Springer-Verlag; 1987:1-18.
Roscoe JA et al. Acupressure bands are effective in reducing radiation therapy-related nausea. Journal of Pain & Symptom Management 2009; 38: 381-9.
Sahmeddini MA, Fazelzadeh A. Does auricular acupuncture reduce postoperative vomiting after cholecystectomy? Journal of Alternative and Complementary Medicine 2008; 14: 1275-9.
Samuels N et al., Acupuncture for psychiatric illness: a literature review. Behav Med 2008; 34: 55-64
Shin YH et al., Effect of acupressure on nausea and vomiting during chemotherapy cycle for Korean postoperative stomach cancer patients. Cancer Nursing 2004; 27: 267-74.
Shin HS et al. Effect of Nei-Guan point (P6) acupressure on ketonuria levels, nausea and vomiting in women with hyperemesis gravidarum. Journal of Advanced Nursing 2007; 59: 510-9.
Sima L, Wang X. Therapeutic effect of acupuncture on cisplatin-induced nausea and vomiting. Chinese acupuncture & moxibustion 2009; 29: 3-6.
Soltani AE et al. Acupressure using ondansetron versus metoclopramide on reduction of postoperative nausea and vomiting after strabismus surgery. Archives of Iranian Medicine 2010; 13: 288-93.
Streitberger K et al, Acupuncture for nausea and vomiting: an update of clinical and experimental studies. Auton Neurosci 2006; 129: 107-17.
Tatewaki M et al, Effects of acupuncture on vasopressin-induced emesis in conscious dogs. American Journal of Physiology – Regulatory Integrative and Comparative Physiology 2005. 288: 57-2.
Yang Y et al. Electroacupuncture at Zusanli (ST 36) for treatment of nausea and vomiting caused by the chemotherapy of the malignant tumor: a multicentral randomized controlled trial. Chinese acupuncture & moxibustion 2009; 29: 955-8.
You Q et al, Vitamin B6 points PC6 injection during acupuncture can relieve nausea and vomiting in patients with ovarian cancer. International Journal of Gynecological Cancer 2009; 19: 567-71.
Zhao ZQ. Neural mechanism underlying acupuncture analgesia. Prog Neurobiol 2008; 85: 355-75.
Zheng H et al. Effect of transcutaneous electrical acupoint stimulation on nausea and vomiting induced by patient controlled intravenous analgesia with tramadol. Chinese Journal of Integrative Medicine 2008; 14: 61-4.
Zhou Q et al. The effect of electro-acupuncture on the imbalance between monoamine neurotransmitters and GABA in the CNS of rats with chronic emotional stress-induced anxiety. Int J Clin Acupunct 2008 ;17: 79-84.
Zhu HX et al. Preventive effect of acupoint injection at neiguan (PC 6) on postoperative nausea and vomiting after laparoscopic gynecologic surgery. Chinese acupuncture & moxibustion 2010; 30: 72-4.